乡镇卫生院改制热中的冷思考
徐剑
据报载，我国目前有 44992 家乡镇卫生院，其中有 26399 家卫生院面临改制。其实早在前两年，不少地方的乡镇卫生院就纷纷开始改制了。所谓改制无非就是把乡镇卫生院改为“私营”或“民营”，进行市场化运作。特别是一些地方打着改制旗号，将乡镇卫生院变相拍卖，并一哄而起形成“卖买热”。
首先我们应该承认，改制是必要的，各级政府有关改制的指导思想和政策也是好的，发展农村卫生事业确实需要多元化投资和运作。实践已证明，不少乡镇卫生院改制是成功的，即使一些乡镇卫生院卖给私人后，业主增加了投入，确实改善了这些卫生院的医疗条件和服务水平。但是我们也要看到，乡镇卫生院改制引发了许多新情况、新问题，需用我们进行冷静的思考。
思考一，乡镇卫生院改制后能否保持公益性质？ 乡镇卫生院是我国农村的公共医疗机构，是农村疾病控制的中心，除为当地农民提供基本的医疗服务外，还有宣传防疫、保健和计划生育方面的义务，是带有公益性质的事业单位。乡镇卫生院改制后，有的仍能执行公益职能，承担疾病预防控制、妇幼保健等综合性卫生服务。然而也有不少的卫生院，由于业主追求的是经济效益，以赢利为目的，不愿意承担起公共卫生的服务。如有一位买下卫生院的私人老板，尽管已投入 200 万引进先进的医疗设备，但他就不想给全乡免费检查妇女病，在上级卫生部门再三要求下，他才安排两个人对付了事，至于挨家挨户的宣传卫生防疫工作，搞流行病学调查更是他不愿做的事。去年防“非典”期间，卫生部要求各医院、卫生院都要设立发热门诊，而在这些改制的卫生院中，就有不少私人业主不听政府的，直到最后也没有设立发热门诊。世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士曾说过：“一个医疗工作者面对需要治疗的病人和基础预防保健工作时，会从心里比较和选择——显然，从病人那里他可以得到更多收入，而预防工作的收入可能只得到仅仅几元钱。私有化的结果，就是他当然不会去选择提供这种预防保健服务。”既然有不少卫生院改制后难以保持了公益性质，那么就不能把过多的卫生院进行改制，更不能‘一刀切’全部改。个别县市已把大多数乡镇卫生院卖掉了，导致大多数乡镇没有一家政府主办的卫生院，这样做肯定是不对的。国务院曾下发过《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求原则上每个乡镇应有一所政府主办的卫生院，以其发挥公益职能。不少地方政府已经意识到这个问题，如四川省副省长刘晓峰最近在省卫生工作会上指出：“各级政府必须切实担负起发展农村卫生事业的职责，坚决反对打着改革旗号违反政策规定，变相买卖乡镇卫生院的行为，要卖的前提是必须有一所乡镇卫生院划归县管”。我们相信政府会解决好这个问题的，尽管改制后的卫生院弱化了公益性质，但一个乡镇有一所政府主办的卫生院，将会更好地履行起公共卫生的职责，从总体上看，医院、卫生院公益性质仍存在。
思考二，乡镇卫生院改制后对病人有多大利？ 乡镇卫生院改制后对病人有好处，这是肯定的。首先要看到，卫生院改为“私营”或“民营”后，不少老板作了投资，改善了医疗条件。如有一个业主刚买下卫生院，就给病房装上空调，让病人住院舒适。其次，改制后的卫生院，能方便病人就诊，医生对病人服务态度比较好，笑脸相迎，服务周到。但是我们也要看到有的乡镇卫生院改制后，对农民看病产生了不利因素，突出表现在医院业主一切向钱看，想方设法赚病人的钱。有一家卫生院一改制就增加了收费力度，不到两个月，每门诊人次平均费由原来的３２．４元涨到３ 8 ．２元，其主要做法就是多开药物，本来 100 元就可以看好病，却给病人开了 150 元药费，难怪有病人称这样的私营医院为“黑医院”。绝大数农民的收入本来就不高，不享受任何的医疗社会保障。我们的政府要求部份卫生院改制的初衷就是让低收入的人看得上病，看得起病。如果卫生院改制后都象个别医院那样提高收费，不仅不能减轻农民负担，还会给贫困的人造成有病没人治，有病不愿治，有病不敢治的境地，这已完全偏离了政府的改制目标，必须矫正。矫正的策略就是要政府加强对改制后的医院的管理，不能一卖了之。哈尔滨医科大学卫生经济学教授杜乐勋曾指出：“不办医院不等于不管医院。不办医院那是因为政府职能不应该办那么多的医院，管医院是政府职能，应该管所有的医院”。当前政府卫生部门必须加强对私营或民营医院督促检查，不允许个别改制后的卫生院违规操作，严格执行收费标准，不得增加农民看病负担，要采取措施，让农民感受到改制后对他们有好处。
思考三，乡镇卫生院改制后是否能调动原有员工的积极性？ 当然 ，有不少乡镇卫生院改制后，效益还是可以的，增加了医生护士及所有员工的收入，调动了大家工作的积极性。但也有卫生院改制后对原有员工处理不太好，动不动就以下岗或扣压工资威胁员工。员工怕下岗，或防少拿钱，只好小心谨慎，夹着尾巴做人。不少业主都拉大了员工收入的差距，骨干医生比改制前收入要高，他们的积极性确实增加了；而一般医生和护士收入降低了，其积极性没有调动起来。如一个小镇卫生院，卖给私人经营后，老板为了追求最大经济效益，减少成本开支，辞退了三分之一的一般医务人员，要求留用人员，一个人要干两人事。除了骨干医生增加了工资外，一般员工收入只有改制前的一半，具体到每月工资都不一样，最多不超过 800 元，平均 500 元左右，一年下来也只有 6000 元上下。多数员工心里有气，但又不敢说，试想在这样的状态下，员工的积极性怎么能调动起来。对这样的改制医院，政府应加强对其业主的教育，使他们树立以人为本的思想，善待员工，调动大家积极性，办好医院。
乡镇卫生院的改制，应是医院、病人、员工三赢的选择，这就需要政府加强管理，打造“三赢金圈” 。改制后卫生院具有“民投、民有、民办、民营”性质，政府要支持业主“全面实行正当的市场竞争”，让他们有合法的收入；业主要善待员工，确保员工基本工资和生活保障；业主和员工都要全心全意为病人服务，注重职业道德，以“病人为上帝”，不断提高服务质量。只有打造好“三赢金圈”，乡镇卫生院改制才算成功，使农村医疗卫生事业能够继续规范、有序、健康地向前推进。
写于 2004 年 7 月 19 日